La historia clínica de un paciente, que se va construyendo día a día en el centro asistencial donde se lo atienda, es un instrumento trascendente a la hora de evaluar la responsabilidad médica, porque permite apreciar el tipo de atención y tratamiento brindado al enfermo.

De allí que para los profesionales de la salud, llenar de modo completo la historia clínica no solo sea un imperativo (un deber) legal, sino que es el modo de comprobar si han actuado como debían hacerlo, según reglas ya establecidas.

El titular de la historia clínica es el paciente, y el centro asistencial tiene el deber de entregarla, completa, cuando se le pida; sin embargo, nuestro mejor consejo legal es no ir a pedirla en forma personal, porque se da lugar a que el médico se alerte y arregle todo lo que pueda arreglar. La historia clínica, tan importante para un eventual juicio de daños y perjuicios, debe obtenerse a través de un abogado, que acompañe a un oficial de justicia, portando un mandamiento “de secuestro de documentación” firmado por el juez.

Han dicho los tribunales que “frente al derecho del paciente a ser informado y acceder a la historia clínica, surge como contrapartida la obligación del médico de llevar un correcto registro del tratamiento. De otro modo, el damnificado por un error médico carecería de la documentación necesaria para concurrir al proceso en igualdad de posibilidades probatorias (Cámara Nacional Civil, Sala D, 12 Mayo 1992).”

“La infracción de tales deberes médicos resulta generadora de responsabilidad por los daños sufridos por el paciente. El personal médico responde por las omisiones que existan en la historia clínica, puesto que, en caso contrario, resultaría de su conveniencia no asentar en ella determinados datos.”

“La atención fue insuficiente y así lo demuestra la hoja de Guardia, en la cual no se encuentran registrados los antecedentes, ni síntomas acompañantes, ni datos del examen físico, los que deben surgir de un interrogatorio y examen clínico completo. (Cámara de Apelaciones en lo Civil, sala K, 23 Junio 2017).

Recordar que: la historia clínica que sea “secuestrada” por un oficial de justicia es un instrumento público, cuya eficacia probatoria es plena, por lo tanto, no es conveniente –bajo ningún punto de vista- que la misma sea pedida por el paciente y le sea entregada a él.

HORACIO G. LÓPEZ MIRÓ
Abogado en Argentina
Abogado en USA